(개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식

[서식1]

주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서

(앞쪽)

수급자

성    명

생년월일

장기요양

관리번호

등급

전화번호

주소

동거인

[  ]독거 [  ]부부 [  ]부모 [  ]자녀(며느리, 사위포함) [  ]손자녀

[  ]친척 [  ]친구/이웃 [  ]입소시설관계자 [  ]기타(           )

※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능

1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의

가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명)                  (기관기호)                   에서 시행하는 사업임을 안내받음.

나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년   월   일 ~ 202  년   월   일까지 이용하고자 함.

다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음.

라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음.

마. 치매가 있는 수급자는 월 한도액과 관계없이 연간 8일 이내 치매가족휴가제를 사용할 수 있음을 안내받음.

2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의

가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조

  - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함.

  - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

나. (치매가족휴가제비용) 등급별 ‘가족휴가_12시간 이상’ 또는 ‘가족휴가_12시간 미만’ 급여비용 … 뒤쪽 참조

  - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 ‘치매가족휴가제’ 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생하나 고시 제36조의2 1항에 의거 월 한도액에서는 제외함.

   - 퇴소일은 치매가족휴가제 이용일수에 제외됨으로써 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고 발생되는 급여비용은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

다. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음.

3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음.

년     월     일

동의인                   (서명 또는 인)

  (뒤쪽)

등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원)

<주‧야간보호 등급별 1일당 급여비용>

*「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따름

   < 등급별 월 한도액 >

[서식2]                          

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 

정보

주체

성    명

생년월일

장기요양인정번호

전화번호

주소

대리인

성명

관계

연락처

기관기호

기관명

국민건강보험공단은「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조에 의거 귀하의 개인정보를 수집. 이용(및 제공)하고자 관련사항을 고지하오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

 2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 대리인성명, 관계, 서비스이용 사유, 시범사업 명세서 내역, 종사자 근무내역(기관기호, 기관명)등 단기보호 시범사업 수행에 필요한 정보

 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일

 4. 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

동의함□  동의안함□

■ 민감정보 처리에 관한 동의

 1. 민감정보의 수집․이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

 2. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 등급, 야간서비스 제공기록지에 따른 결과, 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)}

 3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 

 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

 ※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.

 ※ 상기 모든 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 사업기간 이후에도 정책개발을 위한 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

동의함□  동의안함□

     년     월     일

  동의자 성명                 (서명 또는 인)

*대리인 성명 (관계)           (서명 또는 인)

국민건강보험공단 귀중

[서식3]

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

①

수급자

성명

생년월일   

성별  

등급   

장기요양인정번호

자격  

전화번호  

②

계약

당사자

기관명

기관기호

계약자 성 명  

수급자와 관계  

전화번호(휴대폰)

계 약 일 자  

서비스개시일

계 약 기 간  

③

필수

확인

사항

치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인)

치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자

Y   /   N

치매가족휴가제 연간 이용일수 (’22.1.1.~계약일 전일)

        일

치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외)

        일

④

서비스

계약

내용

서비스이용

서비스이용(변경)

기간

입⁄퇴소시간

금액

기간

입⁄퇴소시간

금액

비고

.

합계

                      (원)

합계

                  (원)

⑤

비급여

계약

내용

항목

기간

단가/일

개수(또는 횟수)/월

금액

합계

           (원)

비고

위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

  년     월     일

                       기관의 장(대표자)          (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                   E-mail:  

국민건강보험공단 이사장 귀하

  (뒤쪽)

 작성방법

① 수급자

 - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다.

② 계약당사자

 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

 - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

 - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

 - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다.

 - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

③ 필수 확인사항

 - 치매가족휴가제 서비스 이용자에 한하여 작성합니다.

 - 치매가족휴가제 이용 가능자: 1~5등급 치매수급자 및 인지지원등급

   (개인별장기요양이용계획서에서 치매가족휴가제(단기보호) 이용가능 여부를 확인 후 작성합니다.)

 - 치매가족휴가제 연간 이용일수: ’22.1.1.~ 계약일 전일까지의 치매가족휴가제 이용일수를 적습니다.

   (타 기관에서 이용한 치매가족휴가제(단기보호급여, 종일방문요양 포함) 이용일수 합산)

 - 치매가족휴가제 계약일수: 기관에서 치매가족휴가제를 이용할 일수를 작성합니다.

③ 서비스계약내용

 - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다.

 - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다.

 - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다.

 - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다.

 - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.

 - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다.

 - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다.

④ 비급여 계약내용

 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

 - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다.

 - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.

   (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

 - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.

 - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.

 - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다.