휴·폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.>

장기요양급여 제공자료  

[  ]공단이관

[  ]자체보관

신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간  

7일

① 장기요양

기관

(신청인)

기관기호

기관명

대표자 성명

전화번호

폐업일 또는 지정 유효기간 만료일

휴업기간

② 자체보관 계획

보 관 기 간

보 관 장 소

보 관 책 임 자

성명

전화번호

③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량                    단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개

구분

공단이관ㆍ자체보관(  )명(  )권(  )매, 분실 및 훼손(  )명(  )권(  )매 

년도

년도

년도

년도

년도

1. 장기요양급여계약에 관한 서류

2. 장기요양급여제공기록지 등

3. 방문간호지시서

4. 장기요양급여비용 명세서 부본

5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서

 ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. 

 ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수

구    분

인계자

인수자

비 고

성    명

               (인)

               (인)

전화번호

 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [  ]공단이관 [  ]자체보관 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인              

 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

 귀하

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

첨부서류

 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부

 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부

 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장

수수료

없 음

 ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.

작성방법 및 유의사항

  ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다.

 ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다.

 ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다.

 ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다.  

   ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다.

   ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다.

 ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다,

처리절차

신청서 작성



접 수



이관자료 확인



결 재



접수증 교부

신청인

관할 지사

관할 지사

관할 지사

관할 지사

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]  

 [첨부서류 1]

 (제2쪽)

장기요양급여 제공자료 이관 목록표 (     년도)

구   분

①

장기요양 급여계약에 관한 서류

②

장기요양

급여제공

기록지 등

③

방문간호
지시서

④

장기요양

급여비용

명세서 부본

⑤

②부터 ④까지의  서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서

비고

총계

명/  권/  매

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

개

연번

인정번호

성명

작성방법

1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다.

2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다.

3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다.

  ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]

 [첨부서류 2]

 (제3쪽)

장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표(    년도)

구   분

①

장기요양 급여계약에 관한 서류

②

장기요양

급여제공

기록지 등

③

방문간호
지시서

④

장기요양

급여비용

명세서 부본

⑤

②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서

비고

총계

명/  권/  매

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

  명/  권/  매 

개

연번

인정번호

성명

작성방법

1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다.

2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다.

3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다.

  ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]