[별지 제32호서식] 심사청구서

 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2019. 6. 12.>

심 사 청 구 서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

60일

① 신청인

(처분을 받은 자)

성명

주민등록번호

주소

                                    (전화번호:                      )

② 처분의 요지

(처분을 한 분사무소:                )             (여백부족시 별지 사용)

 ③ 처분이 있은(도달한) 날

      년        월        일

④ 심사청구의

   취지와 이유

(여백부족시 별지 사용)

 「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다.

   년     월     일

                               신청인                                    

                                       성명:                       (서명 또는 인)  

                                대리인

                                       성명:                       (서명 또는 인)

                                 주민등록번호:

                               신청인과의 관계:

                               주소:

                               전화번호:

 국민건강보험공단 이사장 귀하 

첨부서류

주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다).

② 심사청구의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다.

   ※ (처분을 한 분사무소:        ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다.

③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

처 리 절 차

신청서 작성



접수 및 확인



장기요양심사

위원회 심의 ㆍ의결



심의결과 통보



결정서 수령

신청인

처 리 기 관

(국민건강보험공단)

처 리 기 관

(국민건강보험공단)

처 리 기 관

(국민건강보험공단)

신청인