[별지 제10호서식]장기요양기관 입소이용신청서
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.>
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노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.> |
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장기요양기관 입소·이용신청서 ([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) |
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※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. |
(앞쪽) |
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접수번호 |
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접수일시 |
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처리기간 |
7일이내 |
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신청인 |
성명 |
생년월일 |
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수급자와의 관계 |
전화번호(또는 휴대전화번호) |
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주소 |
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수급자 |
성명 |
주민등록번호 |
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장기요양 등급 |
장기요양 인정번호 |
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주소 |
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전화번호(또는 휴대전화번호) |
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입소·이용 희망 장기요양기관 |
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구분 |
[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 |
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「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. |
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년 월 일 |
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신청인: (서명 또는 인)
※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) |
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○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 |
귀하 |
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행정정보 공동이용 동의서 |
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본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. |
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수급자(또는 보호자): |
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(서명 또는 인) |
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☞ 뒤쪽에 신청인 첨부서류가 있습니다. |
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
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(뒤쪽) |
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신청인 첨부서류 |
장기요양인정서 사본 |
수수료 없음 |
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담당 공무원 확인사항 |
1. 주민등록표 등·초본
2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여증 |
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처 리 절 차 |
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신청서 작성 |
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접수 및 확인 |
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장기요양기관에 의뢰서 송부 |
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통지 |
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신청인 |
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처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구) |
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처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구) |
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신청인 |
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