[별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.>

(앞쪽)

장기요양급여비 납부확인서

발급번호:      -

수급자 성명

주민등록번호

-

장기요양기관명

고유번호

(사업자등록번호)

장기요양기관 주소

(전화번호)

대표자 성명

         년  장기요양급여비 납부내역

구분

급여비 내역

①총 액

(②+③+④)

급 여

비급여

수급자 부담총액

②

공단

부담액

③

수급자 부담액

④

수급자

부담액

⑤

수급자

부담액

(③+④)

⑥

납부일

총계

카드

현금

영수증

현금

1월

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

계

⑦소득공제 대상액 총계(=③)

※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음

년      월      일  

장기요양기관 장  (인)

 ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.

 알림: 현금영수증 문의 126  인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다.

②: 장기요양급여비 급여 항목  중 공단 부담액을 적습니다.

③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다

④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다

⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다

⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다.

⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다.