서식업무 자료실
사회복지사분들이 노인장기요양보험제도 관련 서식 자료를 공유합니다.

별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서

 

 

 

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.>

(앞쪽)

장기요양급여비 납부확인서

발급번호:      -

수급자 성명

 

주민등록번호

-

장기요양기관명

 

고유번호

(사업자등록번호)

 

장기요양기관 주소

(전화번호)

     

대표자 성명

 

 

         년  장기요양급여비 납부내역

구분

급여비 내역

①총 액

(②+③+④)

급 여

비급여

수급자 부담총액

공단

부담액

수급자 부담액

수급자

부담액

수급자

부담액

(③+④)

납부일

총계

카드

현금

영수증

현금

1월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12월

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑦소득공제 대상액 총계(=③)

 

※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음

 

년      월      일  

 

장기요양기관 장  (인)

 ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.

 알림: 현금영수증 문의 126  인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

(뒤쪽)

 

 

 

 

 

 

작성방법 및 유의사항

①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다.

②: 장기요양급여비 급여 항목  중 공단 부담액을 적습니다.

③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다

④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다

⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다

⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다.

⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다.


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