서식업무 자료실
사회복지사분들이 노인장기요양보험제도 관련 서식 자료를 공유합니다.
Views 20930 Votes 0 Comment 0

장기요양기관 평가관리 시행세칙」 별지 제3호 서식인 장기요양기관 평가연기 요청서를 게시하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

 

 

 

[별지 제7호서식]<시행세칙 별지제3호서식>

 

장기요양기관 평가연기요청서

기관유형

장기요양기관기호

장기요양기관명

장기요양기관장

성명

연락처

 

 

 

 

전화:

 

휴대전화:

 

평가예정일

 20  년    월    일

연기기한

 20  년    월    일

   

 

연기사유

(50자 이내)

 

위와 같은 사유로 인하여 20  년 장기요양기관 평가 연기를 요청합니다.

 

20  년     월     일

 

 

                ◯ ◯ 장기요양기관장            (서명)

 

 

 국민건강보험공단 이사장  귀하

 구비서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류


List of Articles
No. Subject Author Date Views
25 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20711
24 [별지 제10호서식]장기요양기관 입소이용신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20910
23 [별지 제11호 서식, 제11호의2서식]장기요양급여 계약통보서 file 사회복지사 2023.09.05 20856
22 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20654
21 장기요양 부정수급자 등 신고서 및 포상금 지급 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20901
20 [별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서 file 사회복지사 2023.09.05 20627
19 요양보호사 직무교육 소속기관 변경신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20807
18 (개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20381
17 요양보호사 직무교육 이수내역 등록 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20768
16 휴·폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20810
» 장기요양기관 평가연기 요청서 file 사회복지사 2023.09.05 20930
14 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20554
13 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20666
12 [별지 제32호서식] 심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 20713
11 [별지 제37호서식] 재심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 20439
10 복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식] file 사회복지사 2023.09.05 20656
9 장기요양인정신청서(갱신, 등급변경, 급여종류 내용변경) file 사회복지사 2023.09.05 20629
8 [별지 제13호서식] 현장확인신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20762
7 공적자료(공적요약서, 공적조서)및 공단표창 동의서 file 사회복지사 2023.09.05 20992
6 가족요양비 지급관련 서식 안내 file 나눔재가 2023.09.05 20664
List
Board Pagination Prev 1 2 Next
/ 2