서식업무 자료실
사회복지사분들이 노인장기요양보험제도 관련 서식 자료를 공유합니다.
Views 20666 Votes 0 Comment 0
Atachment
Attachment '1'

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2021. 1. 18.>

가족요양비 지급 신청서

※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

 (3쪽 중 1쪽)

접수번호

 

접수일시

 

처리기간  

30일

 

신청인

(본인)

성명

장기요양인정번호

주소(실제 거주지)

전화번호(또는 휴대전화번호)

 

대리인

성명

주민등록번호

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

유형

 [  ] 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계:          )

 [  ] 2. 사회복지전담공무원

 [  ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)

 [  ] 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람

보호자

※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다.

성명

신청인과의 관계

전화번호

신청

사유

 [  ] 도서ㆍ벽지

 [  ] 천재지변  

 [  ] 

신체ㆍ정신ㆍ성격 등

 [  ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서감염의 위험성이 있는 자

 [  ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법  시행령 별표 1에 따른 정신장애인

 [  ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자

☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

 

 

(3쪽 중 2쪽)

요양

제공자 

성명

신청인과의

관계

 

전화번호

 

주소

(실제 거주지)

 

주민등록번호

 

 ⑥

지급

계좌

금융기관명

계좌번호

예금주(수급자)

 

 

 

⑦ 급여종류 변경신청 [   ]

 ※ 신청사유

⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 [  ]

 [  ]신청인     [  ]보호자     [  ]대리인

 

 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다.

 

                                    년     월     일  

                                신청인:                       (서명 또는 인)

                                대리인:                       (서명 또는 인)

 국민건강보험공단 이사장 귀하

 

신청인

제출서류

1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부

2. 대리인 관련 서류

  가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부

  나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부

  다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부

  라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 1부

수수료

없음

담당 직원

확인사항

 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)

 

행정정보 공동이용 동의서

 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

 ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

 

                              신청인(대리인)                          (서명 또는 인)    

 

 

(3쪽 중 3쪽)

※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.

작성방법

① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다.

② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 √표를 합니다.

  1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.

   - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매  

   - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자

   - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람

  2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원

  3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장

  4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람

③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.

④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표를 합니다. 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다.

⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다.

  ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다.

⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.

  ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우에는 지급되지 않습니다.

⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다.

⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 [  ]에 √표를 하고, [  ]신청인, [  ]보호자, [  ]대리인 중 문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다.  

 

유의사항

1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다.

2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다.

3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출해야 합니다.

4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여수급계좌로 신청ㆍ변경을 할 수 있습니다.

5. 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.

 


List of Articles
No. Subject Author Date Views
25 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20711
24 [별지 제10호서식]장기요양기관 입소이용신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20910
23 [별지 제11호 서식, 제11호의2서식]장기요양급여 계약통보서 file 사회복지사 2023.09.05 20856
22 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20654
21 장기요양 부정수급자 등 신고서 및 포상금 지급 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20901
20 [별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서 file 사회복지사 2023.09.05 20627
19 요양보호사 직무교육 소속기관 변경신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20807
18 (개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20381
17 요양보호사 직무교육 이수내역 등록 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20768
16 휴·폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20810
15 장기요양기관 평가연기 요청서 file 사회복지사 2023.09.05 20930
14 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 20554
» [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20666
12 [별지 제32호서식] 심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 20713
11 [별지 제37호서식] 재심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 20439
10 복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식] file 사회복지사 2023.09.05 20656
9 장기요양인정신청서(갱신, 등급변경, 급여종류 내용변경) file 사회복지사 2023.09.05 20629
8 [별지 제13호서식] 현장확인신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20762
7 공적자료(공적요약서, 공적조서)및 공단표창 동의서 file 사회복지사 2023.09.05 20992
6 가족요양비 지급관련 서식 안내 file 나눔재가 2023.09.05 20664
List
Board Pagination Prev 1 2 Next
/ 2