복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식]

복지용구 추가급여신청서

                   (앞쪽)

 구 분

   [  ] 훼손여부 확인         [  ] 신체기능상태 변화 확인        [  ] 기타

신청인

(본인)

성  명

생년월일

주  소

전화번호

 장기요양인정번호

장기요양등급

대리인

성  명

생년월일

유  형

 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계:          )

 2. 사회복지전담공무원

 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정)

 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자

주  소

전화번호

                             (휴대전화)

신청

내용

신체 기능

상태 변화

신 청

품 목

신 청

사 유

 ※ 수급자의 신체기능상태 변화 내용을 기재

훼손

훼 손

제 품

훼 손

사 유

 ※ 훼손 사유 기재

기타

신 청

품 목

신 청

사 유

 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제4조제1항제5호 및 같은 조 제4항에 따라 위와 같이 복지용구 급여를 신청합니다.

           년       월       일

                                               신청인 :                (서명 또는 인)

                                                         대리인 :                (서명 또는 인)

 국민건강보험공단 이사장 귀하

신청인

(대리인) 제출서류

 1. 물품의 훼손상태를 확인 할 수 있는 사진(부득이 사진을 제출하지 못할 경우 사실확인서)

 2. 신분증

  가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부

  나. 대리인이 신청한 경우

   ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부

   ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부

   ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부

   ④ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부  

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒤쪽)

처리절차

 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              

신        청        인

처     리     기     관

국 민 건 강 보 험 공 단

복지용구 추가급여 신청서

 작성․ 제출

⟹

접   수

(국민건강보험공단 지사)

⟱

훼손여부 또는 신체기능상태 변화 등 확인

(접수 후 10일 이내)

⟱

기존 구입물품 사용

가능 햇수 변경 또는

복지용구 급여확인서 재발급(지사)